RFZO – začarani krug prijateljskih dugovanja

Finansiranje zdravstvene zaštite zauzima centralno mesto u redovnom funkcionisanju zdravstvenog sistema, budući da nijedan zdravstveni sistem širom sveta ne može obezbediti toliko sredstava, da bi se moglo reći da taj sistem rentabilno posluje, tj. da nema finansijskih poteškoća. Posmatranje zdravstvenog sistema sa ekonomskog aspekta u kontekstu održivog ekonomskog razvoja, posebno je aktuelizovano u vreme ekonomske krize. Globalna pandemija kovida 19 dodatno je pogoršala ionako već prilično teško ekonomsko stanje državnih zdravstvenih fondova.

Stoga je primarni cilj zdravstvene politike svake zemlje postizanje finansijske održivosti zdravstvenog sistema, uz obezbeđenje veće dostupnosti zdravstvenih usluga celokupnom stanovništvu. Jedno od gorućih problema ekonomski održivog zdravstvenog sistema je učestala nemogućnost poslodavaca da zbog finansijskih poteškoća uplaćuju obavezne doprinose u fondove zdravstvenog osiguranja, dok, i vlada ne daje uvek odgovarajuće uplate za svoje doprinose, za one koji sami ne vrše uplatu. Time se formira začarani krug dugovanja, u kom fondovi ne isplaćuju sredstva bolnicama, lekarima i drugim davaocima usluga, koji sa svoje strane odlažu uplate troškova dobavljačima, tj. farmaceutskim kompanijama koje isporučuju lekove i medicinska sredstva.

Kada se razmatra finansiranje zdravstvenog osiguranja, treba imati u vidu da u svetu postoji nekoliko modela finansiranja zdravstvenog osiguranja: Bizmarkov model, Beveridžov model, Semaškov model i sistem privatnog zdravstvenog osiguranja. U Republici Srbiji u osnovi se primenjuje Bizmarkov model zdravstvenog osiguranja, s obzirom na to da se preko 90 odsto sredstava za ostvarivanje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja obezbeđuje iz sredstava uplaćenih doprinosa za obavezno zdravstveno osiguranje. Međutim, zakonom je predviđeno finansiranje zdravstvene zaštite iz budžeta Republike Srbije za određene vulnerabilne grupe lica (izbeglice i interno raseljena lica, neosigurana lica, nezaposlena lica, korisnici socijalne pomoći, monasi i monahinje), koja nisu obuhvaćena obaveznim zdravstvenim osiguranjem i koja su izložena povećanom riziku oboljevanja. Time je sistem zdravstvenog osiguranja inkorporisao određena obeležja Beveridžovog modela, što ukazuje da je u Srbiji prisutan mešoviti sistem finansiranja, koji se pretežno bazira na Bizmarkovom modelu, i koji karakteriše isključivo javni izvor finansiranja, budući da se finansiranje realizuje iz uplaćenih doprinosa, a neznatan deo i iz budžeta.

Bloomberg

Prihod Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje čine sredstva: 1) doprinosa za obavezno zdravstveno osiguranje; 2) premije za dobrovoljno zdravstveno osiguranje koje organizuje i sprovodi Republički fond; 3) od imovine kojom raspolaže Republički fond; 4) domaćih i inostranih kredita i zajmova; 5) druga sredstva, u skladu sa zakonom (čl. 253 Zakona o zdravstvenom osiguranju, Službeni glasnik RS, br. 25/2019).

Zašto RFZO nije efikasan

Kao što je prethodno ukazano, najveći udeo u prihodima RFZO-a čine uplaćeni doprinosi za obavezno zdravstveno osiguranje. Čisto ilustrativno ukazujem na osnovu raspoloživih informacija, da su prihodi po osnovu uplaćenih premija dobrovoljnog osiguranja iznosili 14,44 miliona dinara u 2017. godini, a u 2018. godini 16,67 miliona dinara, s tim da treba napomenuti da usluge dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja preko Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje mogu koristiti samo osiguranici koji su učesnici u sistemu obaveznog zdravstvenog osiguranja. Osim toga, važno je istaći da Republički fond za zdravstveno osiguranje ne dobija sredstva iz međunarodne i druge saradnje ili pomoći (Informator o radu RFZO).

Ukoliko se osvrnemo na prethodni period, uočavamo da je republički fond za zdravstveno osiguranje bio dominantni finansijer u javnom sektoru finansijera u zdravstvu, čak sa 93 odsto učešća u 2006. godini. Najveći deo sredstava usmeravan je u sektor sekundarne zdravstvene zaštite, odnosno za usluge lečenja u bolnicama. Izdvajanje po glavi stanovnika iznosilo je 356 dolara u 2006. godini u Srbiji. Ni godinama kasnije, situacija se nije značajnije promenila. Ukupna izdvajanja za zdravstvo činila su 9,91 odsto BDP-a, dok je izdvajanje po glavi stanovnika iznosilo 605 dolara u 2014. godini. Godinama unazad, primećuje se tendencija da uprkos većem izdvajanju za zdravstvo, Republički fond za zdravstveno osiguranje redukuje paket zdravstvenih usluga. Nekada je paket obaveznog osiguranja RFZO-a uključivao specijalne usluge poput lečenja u inostranstvu i u vojnim bolnicama, naknade za lekove i medicinska sredstva kupljena na privatnom tržištu. Još je prethodnim zakonom o zdravstvenom osiguranju iz 2006. godine znatno smanjen obim prava po osnovu obaveznog zdravstvenog osiguranja. Tako je pravo na neograničene stomatološke usluge svedeno na usluge za decu, žene u drugom stanju, osobe starije od 65 godina, kao i u hitnim slučajevima. Takođe, ukinuto je pravo na nadoknadu za putne troškove u zdravstvenu ustanovu.

Primećuje se da je Republički fond za zdravstveno osiguranje i dalje dominantan finansijer u okviru javnog sektora finansijera u zdravstvu. Premda se finansijska izdvajanja Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje konstantno povećavaju iz godine u godinu, i dalje su nedovoljna. Razlog tome su povećani troškovi nastali kao posledica rastućih potreba stanovništva (starija populacija, hronični bolesnici), ali i potrebe stanovništva za inovativnim, ujedno i skupim metodama lečenja. S druge strane, raste i broj korisnika zdravstvenih usluga (pre svega hroničnih bolesnika), koji, posmatrano sa ekonomskog aspekta, prilično opterećuju zdravstveni sistem potrošnjom neophodnih medikamenata, kao i korišćenjem usluga bolničkog smeštaja i lečenja.

Primenom komparativne (uporednopravne) analize uočava se da su zemlje EU u istom periodu izdvajale prosečno između 9 i 11 odsto svog BDP-a za zdravstvo. Najveće izdvajanje bilo u Holandiji - 12,7 procenata, za koju se smatra da ima jedan od najboljih zdravstvenih sistema u Evropi. Ukoliko uporedimo izdvajanja u Srbiji sa onima u Belgiji, Danskoj i Grčkoj, uočavamo da je to u evropskom proseku. Međutim, posmatrano u apsolutnom iznosu, u 2013. godini, to je iznosilo 6.270 dolara u Danskoj, a samo 475 dolara u Srbiji. Primetno je da je posledica izdvajanja malih sredstava za zdravstvenu zaštitu u apsolutnom iznosu relativno nizak nivo BDP. Uzimajući u obzir činjenicu da su javni troškovi za zdravstvenu zaštitu, posmatrani u odnosu na BDP, veći nego u navedenim zemljama, a da su rezultati zdravstvene zaštite na nivou proseka, može se zaključiti da postoji primetna neefikasnost u zdravstvenom sistemu Srbije.

Rešenja možda ne postoje

Primarni cilj zdravstvene politike svake zemlje jeste postizanje finansijske održivosti zdravstvenog sistema uz obezbeđivanje većeg obima prava i šire dostupnosti zdravstvene usluge celokupnom stanovništvu. Međutim, problemi u pravnom regulisanju i održivom funkcionisanju zdravstvenog osiguranja gotovo da se ne mogu rešiti zasvagda. Stalni razvoj medicinske nauke, a uporedo sa njom i troškovi prevencije i lečenja bolesti, rastu progresivnije u odnosu na ekonomski rast društva. Shodno tome, potrebno je praviti projekcije na duži rok, uzimajuću u obzir očekivanja javnosti, sociodemografske promene, promene u metodama dijagnostikovanja i lečenja bolesti, razvoj medicinske nauke. Činjenica je da obavezno zdravstveno osiguranje ne može adekvatno da zadovolji potrebe svih građana zbog nedovoljnih ulaganja u ovaj sektor, kao i neefikasne alokacije sredstava.

Valja napomenuti da ne postoji određen zdravstveni sistem koji se smatra opšte prihvaćenim u svetu. Savremeni sistemi obaveznog zdravstvenog osiguranja najviše se razlikuju prema načinima prikupljanja sredstava za zdravstvenu zaštitu, kao i u načinima plaćanja davaoca usluga u zdravstvu, obuhvatom stanovništva zdravstvenom zaštitom i pravima iz zdravstvene zaštite, kao i svojinom nad zgradama i opremom u zdravstvu. Troškovi za zdravstvenu zaštitu razlikuju se od zemlje do zemlje, u zavisnosti od njene razvijenosti, i određuju se prema izdvajanju materijalnih sredstava za zdravstvo po glavi stanovnika ili prema procentu od ukupnog nacionalnog dohotka. Pojedine zemlje EU, poput Francuske, Nemačke, Austrije, Belgije i Holandije ulažu veći deo svog BDP na zdravstvenu zaštitu. S druge strane, Grčka, Italija, Španija, Portugalija, Irska, usled Subprime krize i zapadanja u dužničku krizu izdvajaju značajno manja sredstva za zdravstvenu zaštitu.

 

Preporuke i neka rešenja

Prema preporukama Svetske banke, neophodno je sprovesti reformu sistema finansiranja obaveznog zdravstvenog osiguranja. Međutim, trenutna situacija je takva da se sprovode procene i evaluacije reformskih projekata, koje su još uvek u početnoj fazi. Prema trenutno važećim propisima, zdravstveni sistem se finansira po troškovnom principu. To znači da zdravstvene ustanove dobijaju potrebna sredstva od Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje prema broju i strukturi zaposlenih, troškovima lekova i broju postelja. Ukoliko bi se sprovela planirana reforma, primenio bi se potpuno drugačiji način finansiranja, prema kojem bi se zdravstvena zaštita finansirala po korisniku zdravstvene usluge. To podrazumeva da bi ustanove primarne zdravstvene zaštite (domovi zdravlja) dobijali sredstva prema broju pacijenata. Time bi se ostvarile uštede u zdravstvenom sistemu koje bi mogle da se iskoriste za nabavku savremene medicinske opreme, primenu novih metoda lečenja i dijagnostikovanja bolesti, stavljanje novih lekova na pozitivnu listu, stručno usavršavanje medicinskog osoblja, rekonstrukciju zdravstvenih ustanova.

Bloomberg Mercury

Na osnovu gore navedenog, može se zaključiti da su izraženi brojni problemi u normalnom odvijanju obaveznog zdravstvenog osiguranja, poput neodgovarajućeg sistema finansiranja sa primetnim stepenom evazije plaćanja sredstava doprinosa, problemi u pogledu organizacije rada zdravstvenih službi, što za posledicu ima formiranje liste čekanja i nezadovoljstvo korisnika osiguranja. Među uočenim problemima svakako je situacija u kojoj pacijenti pribegavaju plaćanju zdravstvenih usluga u privatnom sektoru, s obzirom na to da je vreme čekanja toliko da im je onemogućeno efikasno lečenje. Ovaj problem posebno je istaknut u vreme pandemije kovida 19, kada su usled nemogućnosti pristupa zdravstvenoj zaštiti zbog prelaska u kovid sistem, mnogi pacijenti potražili zdravstvenu uslugu u privatnom zdravstvenom sektoru. S druge strane, ne treba prenebregnuti činjenicu da postoji i nezadovoljstvo zaposlenih u zdravstvenim službama zaradama i uslovima rada, te da su neretko prisutni i elementi korupcije u zdravstvu. Kao posledica pređašnje navedenih karakteristika obaveznog zdravstvenog osiguranja, dolazi do porasta ličnog učešća osiguranika u pokrivanju troškova zdravstvene zaštite, čime se otvara prostor za sveobuhvatnije regulisanje dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja.

S obzirom na dosadašnji ekonomski rast u zemlji, nije opravdano očekivati da će Republički fond za zdravstveno osiguranje biti u mogućnosti da potpuno obezbedi stanovništvu sve zdravstvene usluge o svom trošku. Dodatan problem predstavlja struktura zdravstvenog sistema, kojom dominira državno vlasništvo, dok privatni sektor nije dovoljno integrisan u sistem obaveznog zdravstvenog osiguranja. Stoga je potrebno uspostaviti saradnju u okviru obaveznog i dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja i povezivanje državnih i privatnih zdravstvenih institucija. Prema dosadašnjim uslovima, dobrovoljno zdravstveno osiguranje trebalo bi da bude dopuna obaveznom zdravstvenom osiguranju. U okviru dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja valjalo bi insistirati na pružanju zdravstvenih usluga koje ne postoje u sistemu obaveznog zdravstvenog osiguranja, kao i pružanje usluga većeg obima i kvaliteta, kako bi se uticalo na smanjenje troškova pojedinaca na usluge zdravstvenog osiguranja „iz džepa“.