Borba za unapređenje u lečenju raka prostate

Muškarac na operacionom stolu ima pedeset godina, u dobroj je formi i inače je zdrav. Da ga leči drugi lekar, možda bi se probudio bez prostate. Međutim, danas u jarko osvetljenoj operacionoj sali engleske bolnice Parkside u Vimbldonu, hirurg Hashim Ahmed ima druge planove. 

Pacijent, pod opštom anestezijom, leži nepomično s nogama podignutim na držače, nedostojanstvenom ali nužnom položaju za ono što sledi. Ahmed, šef odeljenja urologije na Imperijalnom koledžu u Londonu, gleda na ultrazvučni ekran kako bi doveo sondu do pacijentove prostate veličine oraha. Tumor je mali, svega 10 milimetara u prečniku, ali je takvog tipa da se obično leči agresivnim zračenjem, hirurškim zahvatom ili hormonskom terapijom, što sve napada celu žlezdu. Ahmed koristi drugačiju metodu: emitovanjem zvučnih talasa visokog intenziteta iz sonde spržiće rak izuzetno precizno i poštedeti okolno tkivo. 

Fokalna terapija, eksperimentalni pristup lečenju raka prostate koji se primenjuje samo u manjem broju ustanova, ima za cilj da poštedi muškarce inkontinencije, impotencije, pa čak i skraćenja penisa, zbog kojih je lečenje ove bolesti jedno od područja medicine koje izaziva najviše kontroverzi i podela. Današnji pacijent je savršen kandidat za ovu metodu. "On je tačno tip kakvog tražimo", kaže Ahmed. "Mlad, željan da očuva što više funkcija, sa bolešću srednjeg rizika (lokalno uznapredovali rak, prim. prev.) i dobrim prognozama po pitanju životnog veka — dakle, pred njim je još mnogo godina života uz ovu terapiju." 

Rak prostate je najčešći oblik raka među američkim muškarcima, osim raka kože, i jedan od najčešće dijagnostikovanih u svetu. Broj obolelih raste, pre svega jer je stanovništvo sve starije pa je sve više muškaraca u rizičnim godinama. Kod crnaca je verovatnoća da će umreti od raka prostate skoro dvostruko veća nego kod belaca. Crnci su i dalje nedovoljno zastupljeni u kliničkim ispitivanjima, što znači da su imali manji pristup eksperimentalnim terapijama i da lekari nemaju dovoljno pouzdanih podataka koji bi im pomogli u lečenju tog dela populacije. Proizvodi i usluge dijagnostike i lečenja raka prostate generisali su oko 12 do 15 milijardi dolara prošle godine u svetu, a analitičari očekuju da će se taj iznos udvostručiti do sredine 2030-ih. U izveštaju objavljenom 2024. u medicinskom časopisu "Lancet", predviđa se da će se broj slučajeva raka prostate širom sveta više nego udvostručiti do 2040, a broj smrtnih slučajeva iznositi blizu 700.000 godišnje.

Bloomberg

 

U lečenju se decenijama išlo iz krajnosti u krajnost: ili se insistiralo na skriningu i agresivnim metodama lečenja ili se skrining nije dovoljno sprovodio i dopuštalo da se smrtonosni oblici raka neprimetno šire. Prva krajnost, ono što Ahmed naziva "pristupom malja", bila je popularna tokom osamdesetih godina prošlog veka, nakon uvođenja testa krvi za utvrđivanje vrednosti prostatičnog specifičnog antigena (PSA). Sa njegovim uvođenjem, broj dijagnoza (kao i biopsija i agresivnih metoda lečenja koji su usledili) naglo je porastao. Od 1986. do 2016. godine, procenjuje se da je kod oko 1,9 miliona Amerikanaca dijagnostifikovan rak prostate koji nikada ne bi izazvao zdravstvene probleme, a mnogi od njih bili su nepotrebno lečeni.

PSA test je koristan: niska vrednost kod muškarca u četrdesetim može ukazivati da je rizik od razvoja agresivnog raka u narednim godinama vrlo mali, ali se sa celokupnim pristupom otišlo predaleko, ostavljajući mnoge muškarce s trajnim posledicama, kaže Ahmed. Urinarna inkontinencija pogađa do 40 odsto muškaraca kojima je prostata uklonjena; erektilna disfunkcija javlja se kod čak 70 odsto; gotovo 90 odsto gubi sposobnost ejakulacije u roku od pet godina. "Imali smo dve ili tri decenije sa štetnim posledicama", kaže Ahmed. 

U drugu krajnost se otišlo posle 2012. godine, kada je Američka radna grupa za preventivne zdravstvene usluge (stručni panel i savetodavno telo za preventivnu zdravstvenu negu, koje podržava vlada) preporučila da se  PSA testiranje u vezi sa rakom prostate ne sprovodi kod svih muškaraca kako bi se obuzdalo prekomerno lečenje u slučajevima kada rak nije smrtonosan. Stope skrininga su pale, ali se smanjio i broj dijagnoza raka u ranoj fazi: više muškaraca je kasnije otkrilo da ima rak koji bi se do tada već proširio na druge delove tela. Radna grupa ublažila je svoj stav 2018. godine, preporučivši da muškarci u dobi od 55 do 69 godina mogu, u dogovoru sa svojim lekarima, da odluče da li će se testirati. Ta promena pokazala je da rešenje nije u smanjenju skrininga, već u bolje usmerenom testiranju. Nedavno je bivšem predsedniku Joeu Bidenu (82) dijagnostikovan agresivan rak prostate koji se već proširio na kosti. To je podsetnik da preskakanje ili odlaganje postavljanja dijagnoze može biti jednako opasno kao i prekomerno lečenje. 

Dijagnostički uređaj koji Ahmed koristi u lečenju raka prostate/Foto: Gabriella Demczuk za Bloomberg Businessweek

 

Ahmed (49) odlučan je u nameri da pokaže kako bolje osmišljen skrining može spasti živote bez štetnih posledica prekomernog lečenja. On vodi istraživanje "Transform", koje je najveće istraživanje o skriningu raka prostate u poslednjih 20 godina. U planu je da njime bude obuhvaćeno više od 250.000 muškaraca iz svih društvenih slojeva u Velikoj Britaniji čije će se stanje pratiti više od decenije kako bi se proverila teorija o bolje osmišljenom skriningu. Jedna od novina su kombiji opremljeni uređajima za snimanje magnetnom rezonancom (MRI) u kojima testiranje može da se obavi za deset minuta.

"Ako uspemo da pokažemo da u skriningu raka prostate treba preći na pristup zasnovan na snimanju, a ne na krvi, to će biti izuzetno", kaže Ahmed. Do rezultata će se možda doći tek kroz jedno pokoljenje, ali će ti rezultati na kraju uticati na desetine miliona života, kaže on. 

U slučaju da se otkrije prisustvo raka, tu bi mogla da na scenu stupi fokalna terapija pod uslovom da više lekara i bolnica počne da primenjuje ovaj još uvek novi tretman. Ahmed, koji je ranije imao ključnu ulogu u uvođenju magnetne rezonance u dijagnostičke smernice u Velikoj Britaniji, naziva ovu metodu "muškom lumpektomijom" (zahvat uklanjanja tumora dojke uz očuvanje tkiva, odnosno uklanjanja samo čvorića, najčešće u ranom stadijumu raka, prim. prev.). On je time povukao paralelu sa prilikama u borbi protiv raka dojke pre više decenija, kada su se hirurzi koji bi se suprotstavili radikalnoj mastektomiji (zahvat u okviru koga se uklanjaju dojka, limfni čvorovi i deo mišičnog tkiva, prim. prev.), suočavali sa žestokim otporom.

Ahmed se usavršavao kod pionira fokalne terapije Marka Embertona na Londonskom univerzitetskom koledžu i od tada je postao jedan od najistaknutijih zagovornika ovog pristupa. I dalje operiše muškarce s uvećanom prostatom i rakom bešike, ali više ne izvodi radikalne prostatektomije (uklanjanje dela ili cele prostate, prim. prev.). "Ja sam hirurg koji najviše izbegava hirurške zahvate koga možete naći", kaže on. Istraživanja pokazuju da fokalna terapija smanjuje rizik od urinarne inkontinencije i erektilne disfunkcije - sa 40 do 70 odsto slučajeva kod kojih se javljaju nakon operacije i zračenja, na svega nekoliko procenata. Studije u Velikoj Britaniji takođe ukazuju da bi to mogla biti jeftinija opcija jer manja stopa komplikacija i kraće vreme oporavka znače i niže troškove zdravstvene nege. 

Ipak, manje od 10 odsto britanskih muškaraca koji ispunjavaju uslove podvrgava se ovom tretmanu, a u tamošnjim smernicama je i dalje označen kao tretman koji zahteva dalja istraživanja. U SAD se u smernicama takođe još ne preporučuje fokalna terapija za većinu muškaraca. Nedavna anketa među američkim urolozima ukazuje da ovaj tretman počinje više da se primenjuje, mnogi navode da u nekom obliku nude fokalnu terapiju. Međutim, ona je i dalje daleko od toga da postane uobičajena praksa.

"Fokalna terapija svakako ima svoje mesto", kaže Tudor Borza, urolog na Univerzitetu u Mičigenu, koji ovaj tretman, pored operacije, nudi pažljivo odabranim pacijentima. "Loša strana je to što se tretira samo deo prostate, pa u ostatku i dalje može da se razvije rak, što se često i dešava." Declan Murphy, urolog iz Onkološkog centra Peter MacCallum u Melburnu, otvorenije komentariše Ahmedovu kampanju: "On zna da uzburka strasti, jer je izuzetno naklonjen fokalnoj terapiji i vrlo ubedljivo komunicira. Međutim, fokalna terapija se i dalje, prema svim glavnim smernicama, smatra eksperimentalnom metodom, što ga izluđuje", kaže on.

 

Centri poput Klinike Klivlend, u kojima se primenjuje ta metoda kod nekih pacijenata, uveli su detaljna ograničenja. Multidisciplinarni onkološki konzilijum razmatra svaki slučaj posebno, a tumori moraju biti vidljivi na MRI i još dovoljno mali da se mogu precizno tretirati; kod većih tumora bio bi uništen i veći deo prostate kao u slučaju operacije. "Biramo pacijente za koje smatramo da imaju najviše šansi za uspeh", kaže urološkinja Jane Nguyen. "Da budemo iskreni, naša stopa uspeha je veoma visoka."

U bolnici Parkside, Ahmed emituje zvučne talase visokog intenziteta u intervalima od tri sekunde, a zatim pravi pauzu. Na ultrazvučnom ekranu vide se bele iskre kako iskaču poput kokica kada se kokaju, a tkivo, zagrejano gotovo do 90 stepeni Celzijusa, momentalno odumire. Ahmed procenjuje da će ukloniti samo oko 20 odsto prostate pacijenta. Oporavak muškarca meriće se nedeljama, sa manje neželjenih efekata nego što je uobičajeno nakon operacije ili zračenja. Rizik od trajnog curenja urina je manji od jedan odsto, šanse za erektilnu disfunkciju iznose oko pet odsto, a potpuni gubitak ejakulacije očekuje se kod samo polovine pacijenata. U poređenju sa neželjenim efektima koji se javljaju posle hirurškog zahvata, ovi izgledi deluju kao blagoslov.