Kako kovid potajno menja mozak

Lekari to nazivaju Ondinina kletva - katastrofalno otkazivanje moždanog stabla (deo mozga koji povezuje veliki mozak sa kičmenom moždinom, prim. prev.), pri čemu disanje više ne funkcioniše automatski, naročito tokom spavanja. To je izuzetno retka pojava, koja se obično javlja samo kod novorođenčadi sa genetskim mutacijama ili kod odraslih nakon teške traume, i dugo lekari nisu to povezivali sa virusnim infekcijama. (Prema legendi, Ondina je bila vodena vila koja je proklela viteza koji ju je prevario da ne može da diše kad zaspi; prim. prev.) 

Međutim, u proleće 2020. godine, Avindra Nath, klinički direktor Nacionalnog instituta za neurološke poremećaje i moždani udar, jednog od Nacionalnih instituta za zdravlje (NIH) u SAD, pomagao je u istrazi nekoliko nerazjašnjenih smrtnih slučajeva u Njujorku. Žrtve su prestale da dišu i iznenada su preminule kod kuće, bez oštećenja pluća ili srca koja bi mogla ukazati na uzrok. Posmrtni ostaci poslati su na dalju analizu u Merilend, gde je u plućnom tkivu otkriven SARS-CoV-2, koronavirus koji uzrokuje bolest kovid 19. To ipak nije objasnilo zašto su te osobe prestale da dišu. Pošto u mozgu preminulih nisu uočene nikakve abnormalnosti, Nath je pozvan da ih detaljnije ispita. 

Nakon što je njegov tim ispitao mozgove koristeći magnetnu rezonancu visoke rezolucije i mikroskope, problem je otkriven: tkivo u delovima moždanog stabla koji kontrolišu disanje izgubilo je neurone. Ovo otkriće je toliko uznemirilo Natha da je počeo da upozorava kolege da kovid možda ne oštećuje samo pluća već da možda ometa i moždanu kontrolu disanja. 

Lexey Swall za Bloomberg Businessweek

Mesecima kasnije, pacijenti koji su se oporavljali od kovida počeli su da kontaktiraju sa Nathom opisujući simptome slične Ondininoj kletvi. Prisećali su se epizoda u kojima disanje više nije bilo automatsko - prolazili su dugi intervali bez udisaja, osim ako se svesno ne bi primorali na disanje. U nekim slučajevima, pacijenti nisu mogli da spavaju danima. 

Otkazivanje disanja možda je moglo biti odbačeno kao bizarna komplikacija nepoznatog patogena. Na početku pandemije, na SARS-CoV-2 se gledalo prvenstveno kao na respiratorni virus. Mnogi pacijenti umirali su od upale pluća, a veći deo pažnje u medicini bio je usmeren na simptome koji su zahtevali respiratore i lečenje u jedinicama intenzivne nege.  

Međutim, za Natha, koji je decenijama proučavao načine na koje virusi oštećuju nervni sistem dugo nakon akutne infekcije, nagli gubitak čula mirisa, glavobolje, delirijum i moždani udari koje su mnogi pacijenti doživljavali, kao i oni rani nalazi kod žrtava iz Njujorka, ukazivali su na  širi problem. Kovid se zaista ponašao kao virus sposoban da dopre do mozga. Već je viđao taj obrazac kod HIV-a, ebole i SARS-CoV-1, infekcija koje su se isprva činile usmerenim na jedan sistem organa, pre nego što bi se otkrila neprimetnija, trajnija oštećenja na mozgu i drugde. 

"Dugo smo mislili da, kad jednom preležite bolest i završite s njom, to je to", rekao mi je Nath preko Zooma u junu 2020, dok su sirene hitne pomoći povremeno prekidale razgovor. "Ispostavilo se, međutim, da nije tako. Hiljade pacijenata se sada žale da imaju dugotrajne simptome." 

Ubrzo su klinike počele da se pune pacijentima koji su govorili da su im povišena temperatura i kašalj prošli, ali da sada osećaju iscrpljujući umor, kognitivno usporavanje, malaksalost i otečene limfne čvorove. Ovaj skup simptoma preklapao se sa mijalgičnim encefalomijelitisom, odnosno sindromom hroničnog umora, slabo shvaćenom bolešću koja se kod nekih pacijenata odavno javlja nakon virusnih infekcija. Često nazivan ME/CFS (Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome), to može biti doživotno, onesposobljavajuće stanje koje obolele čini nesposobnim za rad ili čak za obavljanje osnovnih svakodnevnih aktivnosti. Pošto je i sam ME/CFS dugo bio osporavan i nedovoljno dijagnostikovan, to je takođe značilo da su se mnogi pacijenti koji su se oporavljali od kovida borili da budu shvaćeni ozbiljno ili da pronađu delotvorno lečenje. 

Bloomberg Businessweek

Preklapanje simptoma, kaže Nath, "nije naročito iznenađujuće jer su mnoge virusne infekcije povezivane s ovim sindromom". Zaista, neke kasnije studije o onome što je postalo poznato kao produženi kovid pokazale su da je znatan deo pacijenata ispunjavao dijagnostičke kriterijume za ME/CFS. 

Problem nije bio samo sa disanjem. Oštećenja malih krvnih sudova i potpornih sistema u moždanom stablu, zajedno sa dugotrajnom iritacijom okolnog tkiva, mogu ometati razmišljanje, raspoloženje i sposobnost tela da reguliše srčani ritam, varenje i krvni pritisak. Nath kaže da bi se na osnovu mesta oštećenja, u blizini glavnih komunikacionih veza mozga sa telom, možda moglo objasniti zašto se simptomi kod nekih pacijenata sa kovidom nisu jednostavno povukli. 

Već u jesen 2020. godine, sve više pažnje je posvećivao produženim neurološkim posledicama akutne infekcije kovidom - drugim rečima, produženom kovidu. "To iscrpljuje društvo u svakom pogledu", rekao mi je u aprilu naredne godine. "Pogađa ljude u četrdesetim, najproduktivnijim godinama života. Uzima ekonomski danak, psihološki danak - pogodiće svaki aspekt društva." 

Skoro pet godina kasnije, produženi kovid je među oboljenjima sa najvećim rastom broja postavljenih dijagnoza i jedno od hroničnih stanja u modernoj medicini koja izazivaju najveće ekonomske poremećaje. U studiji objavljenoj u decembru procenjuje se da čak 400 miliona ljudi širom sveta živi sa dugoročnim posledicama infekcije SARS-CoV-2.  

U drugoj analizi, objavljenoj u novembru, procenjuje se da ekonomski gubici usled produženog kovida godišnje iznose bilion dolara, što je blizu jednog procenta globalnog bruto domaćeg proizvoda. 

Razmere ove pojave pokreću još jedno uznemirujuće pitanje: da li kovid, osim što milione ljudi čini hronično bolesnim, ubrzava sporije neurološke procese koji se završavaju demencijom, što je obrazac koji je odavno primećen nakon pojedinih virusnih infekcija. 

Neki od najranijih pokazatelja potekli su iz britanske baze podataka i istraživačkog centra UK Biobank, gde su istraživači upoređivali snimke mozga ljudi pre i posle kovida. Čak i kod osoba sa blagim infekcijama, snimci su pokazali suptilan gubitak u delovima zaduženim za planiranje i pamćenje. Prilikom istraživanja na velikom uzorku stanovništva, britanski istraživači su takođe počeli da primećuju mali, ali merljiv pad kognitivnih rezultata. 

Dobar deo nedvosmislenih dokaza o neurološkom oštećenju pojavio se u ovom periodu, tokom prvih talasa pandemije, pre nego što su vakcine bile široko dostupne i pre nego što je većina ljudi stekla bilo kakav imunitet na virus. Timothy Henrich, lekar infektolog na Univerzitetu Kalifornija u San Francisku koji proučava produženi kovid, kaže da se čini da je rizik od dugotrajnih posledica na mozgu opadao kako su stope vakcinacije rasle, a infekcije generalno postajale blaže. Ipak, opasnost nije nestala, naročito za ljude koji su zaraženi na samom početku ili za one koji su se ponovo zarazili i kasnije razvili dugotrajne neurološke simptome. (Istraživači i dalje raspravljaju o tome da li ti simptomi odražavaju kumulativno oštećenje ili produžene efekte ranijih infekcija.) 

Kovid nije izazivao samo kratkotrajnu konfuziju, već je ostavljao i strukturne i biohemijske tragove u mozgovima pacijenata. 

Nath kaže da mozak može apsorbovati iznenađujuću količinu oštećenja bez očiglednih simptoma. On kompenzuje; prespaja; uključuje rezervna kola neuronske mreže. Problem nastaje kasnije, kada se njegove rezerve iscrpe. Ono što izgleda kao nagla promena, kako kaže, obično se uopšte nije desilo iznenada. 

Henrich pristupa pitanju iz drugog ugla. Polazeći od svog istraživanja, on pretpostavlja da akutni kovid zahvata mozak kod barem nekih ljudi, čak i kada neurološki simptomi nisu očigledni. Ta mogućnost, tvrdi on, pomaže da se objasni zašto se simptomi sasvim ne podudaraju uvek sa biologijom i zašto neurološki efekti mogu izostati ili postati vidljivi tek posle nekog vremena. 

Kako bi proučili moguće skrivene posledice a da pritom izbegnu nejasnoće i nedoslednosti koje obično idu uz podatke iz prakse, istraživači u Velikoj Britaniji odlučili su se na nesvakidašnji korak - strogo kontrolisano istraživanje koje je uključivalo namerno zaražavanje ljudi. 

U okviru istraživanja, koja su odobrila nacionalna etička tela, namerno su zdrave mlade odrasle osobe koje nisu stekle imunitet na kovid inficirali originalnim sojem koronavirusa. Većina je razvila samo blagu bolest i niko nije prijavio dugotrajne probleme, ali su nakon godinu dana, u proseku, postigli nešto lošije rezultate na testovima pamćenja i donošenja odluka koje su radili i pre nego što su zaraženi. Razlika je bila približno jednaka padu od šest poena na IQ testu. Iako su okviru eksperimenta učesnici praćeni samo 12 meseci, dugoročna istraživanja na velikom uzorku stanovništva sugerišu da su kognitivni simptomi među onima koji se najsporije povlače nakon kovida. Pri tome, manji ali značajan broj ljudi ne može da se sasvim oporavi čak ni godinama nakon infekcije. 

Analize zasnovane na objedinjenim opservacionim istraživanjima i velikim populacionim bazama podataka već su u trećoj godini pandemije ukazivale na isti pravac. Ljudi koji su preležali kovid suočavali su se sa statistički većim rizikom od kognitivnog oštećenja - u starijim starosnim grupama i sa padom koji odgovara nivou demencije - u poređenju sa onima iz odgovarajućih kontrolnih grupa, čak i mesecima ili godinama nakon infekcije. Dokazi su bili indirektni, izvučeni iz kognitivnih testova, zdravstvenih kartona i upitnika o simptomima. Međutim, postojala je doslednost u obrascu: mozak se nije uvek potpuno oporavljao. 

Dugotrajne posledice bile su najizraženije kod starijih odraslih osoba i onih koji su imali težak oblik bolesti. Nakon kovida, kod mnogih su se pojavili novi problemi sa pamćenjem i gubitkom samostalnosti, naročito kod osoba koje su boravili u domovima za stare. Prilikom testiranja krvi kod starijih pacijenata utvrđeno je i prisustvo proteina povezanih sa Alchajmerovom bolešću. To je podstaklo bojazni da bi kovid mogao da ubrza neurološka stanja sa kojima se zdravstveni sistem već bori. 

U okviru istraživanja, čiji su rezultati objavljeni u januaru ove godine, istraživači su pratili radnike ključnih delatnosti (zaposleni u sektorima koji su proglašeni neophodnim za funkcionisanje društva i koji su bili najizloženiji virusu pre nego što su vakcine bile dostupne; prim. prev.) koji su dali uzorke krvi pre i nakon kovida.  

Kod onih koji su razvili dugotrajne neurološke simptome, primećen je jasan porast fosforilisanog tau proteina (reč je u procesu u okviru koga se na tau protein u mozgu nataloži previše fosfatnih grupa putem enzima, pa protein gubi svoju važnu funkciju u neuronima, prim. prev.).  

Pojava ovako izmenjenog proteina obično se uzima kao rani znak upozorenja na degeneraciju mozga, naročito kada simptomi traju duže od godinu dana. Autori su se bili oprezni u zaključcima, odnosno nisu želeli da tvrde da kovid izaziva Alchajmerovu bolest. Upozorili su, međutim, da je biološki obrazac zabrinjavajući i da može ukazivati na veći dugoročni neurološki rizik kod nekih pacijenata. Zasebna studija koju su u januaru objavili istraživači iz njujorškog medicinskog centra i univerzitetske bolnice NYU Langone Health, otkrila je da je kod pacijenata sa neurološkim simptomima produženog kovida struktura koja pomaže u regulisanju imunološke aktivnosti i čišćenju otpada iz mozga bila uvećana i pokazivala znake smanjenog protoka krvi, što su promene koje su se podudarale sa markerima u krvi povezanim sa Alchajmerovom bolešću. 

Istraživači ne mogu još da tvrde da takve promene u mozgu vode ka demenciji ili ubrzanom kognitivnom starenju, kaže Henrich. Detektovanje signala u biomarkerima ili tkivu ne znači da su kliničke posledice neizbežne, a razumevanje toga čemu sve to vodi, ako uopšte vodi, može zahtevati godine praćenja. 

Nath nije toliko oprezan. Oslanjajući se na obrasce koje je uočio kroz obdukcije, radiološke studije i dugoročna klinička praćenja, kao i na populacione podatke koji ukazuju na povišen rizik od demencije nakon kovida, on je uveren da virus može ubrzati neurodegenerativne procese koji već postoje kod starije populacije. "Incidencija (broj novih slučajeva) i prevalencija (ukupan broj obolelih) Alchajmerove bolesti će jednostavno eskalirati", kaže on. "To je ogroman problem za javno zdravlje." 

Studije dugo nisu mogle da ukažu na to šta izaziva promene unutar mozga kod nekih osoba koje su preležale kovid. Ta praznina počela je da se popunjava prošlog novembra, kada je tim južnokorejskih istraživača objavio svoje istraživanje u časopisu "Nature Communications". Oni su otišli korak dalje u odnosu na radiološke snimke "pre i posle" britanske Biobanke kako bi istražili strukturne i biohemijske promene unutar mozga. Južnokorejski naučnici su skenirali stotine ljudi otprilike godinu nakon uglavnom blagih infekcija kovidom, a zatim su poredili snimke  ljudi sa dugotrajnim kognitivnim problemima sa snimcima onih koji su imali drugačije simptome produženog kovida, kao i ljudi koji su se, po svemu sudeći, potpuno oporavili. 

Promene su primećene kod osoba sa kognitivnim oštećenjima. Kod njih su delovi mozga zaduženi za pažnju, emocije i pamćenje bili nešto tanji. Pojedini delovi mozga pokazivali su neobično nakupljanje gvožđa, što je promena koja se često povezuje sa starenjem i neurodegenerativnim bolestima. Struktura uključena u regulaciju imunog sistema i čišćenje otpada u mozgu takođe je bila uvećana, a testovi krvi ukazivali su na stalni stres i oštećenja moždanih ćelija. Kada su istraživači ponovili analizu na drugoj grupi pacijenata, ponovo su se pojavile iste abnormalnosti. 

To što su se nalazi ponavljali, imalo je veliku težinu. Činilo se da to potvrđuje da kovid nije samo izazivao kratkoročnu konfuziju ili "maglu u mozgu", već je ostavljao strukturne i biohemijske otiske u mozgovima ljudi koji nikada nisu bili hospitalizovani. Nešto je i dalje tinjalo dugo nakon što je akutna faza infekcije prošla. 

Počela je da se nazire slika sporih promena koje su se odigravale duboko u celokupnom stanovništvu: porast kognitivnih problema, suptilan pad funkcionalnih sposobnosti i gubitak samostalnosti. I mada su medicinske posledice dovoljno uznemirujuće, i one ekonomske počinju da se primećuju. Ako kovid u potaji ubrzava kognitivno starenje ili narušava sposobnost donošenja odluka kod radno sposobnih odraslih osoba, posledice će se godinama odražavati na radna mesta i zdravstvene sisteme. 

Za Natha je sada bitno da li se bilo šta od tih oštećenja može zaustaviti ili čak preokrenuti. On u NIH-u vodi kliničko ispitivanje koje produženi kovid tretira kao neurološko stanje podstaknuto imunološkim odgovorom. U okviru toga Nath istražuje da li imunomodulatorne terapije, usmerene na suzbijanje imunološke aktivnosti, mogu da umire dugotrajnu upalu i povrate funkciju mesecima ili godinama nakon akutne bolesti, kako bi se videlo da li smirivanje sistema može pomoći mozgu da se oporavi. Planirano je da se istraživanje završi kasnije ove godine. 

"Nešto u biološkom smislu zaista nije u redu", rekao mi je Nath tokom rane faze pandemije, kada su u njegovu kliniku počeli da pristižu pacijenti sa dugotrajnim simptomima. "Moraju potražiti pomoć. Ako njihovi lekari ne mogu to da reše, treba da pronađu istraživače koji se bave ovim stvarima."